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介護サービス事業者の指定申請等について

印刷 文字を大きくして印刷 更新日:2021年3月31日更新

地域密着型(介護予防)サービス事業者・居宅介護支援事業者の指定申請について

地域密着型(介護予防)サービス事業所及び居宅介護支援事業所の新規指定、指定更新にあたっては、下記の書類により申請を行う必要があります。

添付書類一覧を確認し、必要書類を保健福祉課介護保険係まで提出してください。

電子メールで提出する場合は、PDF化のうえ送信してください。

※様式は国の様式例を使用していますが、多少異なる点もあります。

送付先メールアドレス hoken@town.yakumo.lg.jp

申請書・添付書類一覧表

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書 様式第1号 [Excelファイル/28KB]
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書 様式第6号 [Excelファイル/26KB]
指定居宅介護支援事業所指定申請書 様式第1号 [Excelファイル/29KB]
指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 様式第5号 [Excelファイル/26KB]
添付書類一覧表 添付書類一覧表 [PDFファイル/105KB]

付表

夜間対応型訪問介護 付表1 [Excelファイル/20KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護

(単独型・併設型)付表2-1 [Excelファイル/22KB]

(共用型)付表2-2 [Excelファイル/23KB]

(介護予防)小規模多機能型居宅介護 付表3 [Excelファイル/30KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 付表4 [Excelファイル/23KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5 [Excelファイル/22KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 付表6 [Excelファイル/27KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7 [Excelファイル/21KB]
看護小規模多機能型居宅介護 付表8 [Excelファイル/33KB]
地域密着型通所介護 付表9 [Excelファイル/16KB]
居宅介護支援 付表10 [Excelファイル/19KB]

勤務形態一覧表

夜間対応型訪問介護 参考様式1 [その他のファイル/122KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 参考様式1 [その他のファイル/121KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 参考様式1 [その他のファイル/130KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 参考様式1 [その他のファイル/129KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1 [その他のファイル/201KB]
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 参考様式1 [その他のファイル/286KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 参考様式1 [その他のファイル/139KB]
看護小規模多機能型居宅介護 参考様式1 [その他のファイル/128KB]
地域密着型通所介護 参考様式1 [その他のファイル/124KB]
居宅介護支援 参考様式1 [その他のファイル/104KB]

その他

管理者の経歴 参考様式2 [Excelファイル/15KB]
平面図 参考様式3 [Excelファイル/10KB]
設備等一覧表 参考様式4 [Excelファイル/10KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式5 [Excelファイル/9KB]
誓約書(介護保険法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面) 参考様式6 [Excelファイル/518KB]
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式7 [Excelファイル/9KB]

地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者の変更届等について

 指定を受けた内容に変更が生じた場合や休止していた事業を再開した場合は、10日以内に届出が必要です。変更届出書の提出の際は、変更内容が確認できる書類を添付してください。

 また、事業を廃止、または休止する場合は、1か月前までに届出をしてください。

変更届出書
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所変更届出書 様式第3号 [Excelファイル/24KB]
指定居宅介護支援事業所指定内容変更届出書 様式第2号 [Excelファイル/22KB]

再開届出書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所再開届出書 様式第4号 [Excelファイル/21KB]
指定居宅介護支援事業所再開届出書 様式第3号 [Excelファイル/21KB]
廃止・休止届出書
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所廃止・休止届出書 様式第4号の2 [Excelファイル/24KB]
指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書 様式第4号 [Excelファイル/24KB]

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