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高額療養費(医療費が高額になった時)

印刷 文字を大きくして印刷 更新日:2021年6月1日更新

制度について

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定額(自己負担限度額)を超えた時は、あとでその超えた額が国民健康保険から高額療養費として、世帯主に対して支給されます。

また、「限度額適用認定証」等を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額までを支払えばよい制度となっています。(保険適用外の医療費、入院時の食事代、差額ベッド代等は含めません。)ただし、国民健康保険税の滞納がある場合、利用できない場合があります。入院等医療費が高額になる際は、あらかじめ役場住民生活課国民健康保険係の窓口にて「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請をして下さい。

※区分により「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要ない場合もあります。

 

高額療養費算出にあたっての自己負担限度額の計算方法

1.暦月(1日から末日まで)ごとに計算します。

2.1つの医療機関ごとに計算します。

3.同じ病院でも歯科のある場合、歯科は別計算します。(70歳以上の方は合算します。)

4.入院と通院は別計算します。(70歳以上の方は合算します。)

5.処方箋に基づく薬局での自己負担は、病院の自己負担と合算して計算します。

6.保険診療の対象にならない医療費や入院時の食事代、差額ベッド代等は含めません。

 

世帯合算制度について

家族が病気等で、同じ月に、自己負担が21,000円以上の方が2人以上いる時は、それぞれの自己負担を合算して自己負担限度額を超えた額が、高額療養費として支給されます。また、1人の方が2つ以上の医療機関にかかり、自己負担がそれぞれ21,000円以上となった時も、同じように合算されます。

 

自己負担限度額の計算方法

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方では自己負担限度額が異なります。

なお、75歳以上の方は後期高齢者医療制度に移行となります。

1.70歳未満の方の場合

同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った医療費が、下表の自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。

※原則として個人単位で計算しますが、世帯合算制度の適用となる場合は合算して高額療養費を計算します。

 

区分 世帯の所得状況
※1
自己負担割合 自己負担限度額
(1~3回目)
自己負担限度額
(4回目以降)
※2
所得901万円超 3割 252,600円
+(医療費-842,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
140,100円
所得600万円超
901万円以下
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
93,000円
所得210万円超
600万円以下
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
44,400円
所得210万円以下
(住民税非課税世帯を
除く)
57,600円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

 

※1 所得とは、国民健康保険税の算定基礎となる基礎控除後の総所得金額のことをいいます。

※2 高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12か月に4回以上ある時は、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。

2.70歳以上75歳未満の方の場合

外来(個人単位)の自己負担限度額と入院(世帯単位)の自己負担限度額が、下表の通り異なります。

 

区分 自己負担割合 外来 自己負担限度額
(個人単位)
外来+入院 自己負担限度額
(世帯単位)(1~3回目)
外来+入院 自己負担限度額
(世帯単位)(4回目以降)
※1
現役並み
所得者3
3割 252,600円
+(医療費-842,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
140,100円
現役並み
所得者2
167,400円
+(医療費-558,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
93,000円
現役並み
所得者1
80,100円
+(医療費-267,000円)×1%

(円未満端数は四捨五入)
44,400円
一般 2割 18,000円
(年間144,000円)

※2
57,600円
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 15,000円

 

※1 高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12か月に4回以上ある時は、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。

※2 1年間(8月1日から翌年7月31日まで)の外来の自己負担限度額が144,000円となります。

○世帯の所得状況

現役並み所得者3

課税所得(住民税課税標準額)が690万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯。

現役並み所得者2

課税所得(住民税課税標準額)が380万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯。

現役並み所得者1

課税所得(住民税課税標準額)が145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者がいる世帯。

一般

現役並み所得者3・2・1、低所得者2・1以外の世帯。

低所得者2

世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税の世帯。(低所得者1以外の住民税非課税の世帯。)

低所得者1

世帯主及び国民健康保険被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金所得は控除額を80万円として計算)を差し引いた時に0円となる世帯。

※現役並み所得者の区分の世帯で課税所得(住民税課税標準額)が145万円以上であっても、下表の条件1~3のいずれかに該当する場合は申請により「一般」の区分と同様となります。

 

条件1 70歳以上の被保険者が1人で、被保険者の収入金額が383万円未満。
条件2 70歳以上の被保険者が2人以上で、被保険者の収入金額の合計が520万円未満。
条件3 70歳以上の被保険者が1人で、同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した人がおり、
その移行した人と合計した収入金額が520万円未満。

 

なお、新たに70歳になる被保険者の属する世帯の70歳以上75歳未満の国民健康保険被保険者の年間所得(総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額)の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分と同様となります。

3.70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人では、自己負担限度額の計算方法が異なるため、70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいずれもいる世帯は次のように3つの段階に分けて高額療養費を計算します。

1…70歳以上75歳未満の人の外来分の自己負担を個人ごとに上の70歳以上75歳未満の方の外来 自己負担限度額(個人単位)を適用して計算します。

2…70歳以上75歳未満の人の外来分と入院分を合わせた自己負担を世帯ごとに上の70歳以上75歳未満の方の外来+入院 自己負担限度額(世帯単位)を適用して計算します。

3…70歳未満の人を含めた世帯全員の自己負担を上の70歳未満の方の自己負担限度額を適用して計算します。

 

75歳到達月の自己負担限度額の特例

75歳の到達月は自己負担限度額の特例が適用されます。

到達月前後の1か月の自己負担限度額を同額とするために、誕生日前の健康保険(国民健康保険)と誕生日後の後期高齢者医療制度における医療費の自己負担限度額が本来の2分の1の額(半額)となります。

 

診療月 1月 2月(誕生月) 3月
国民健康保険 自己負担限度額
57,600円
自己負担限度額
28,800円
   
後期高齢者医療     自己負担限度額
28,800円
自己負担限度額
57,600円

 

※表は区分が「一般」の場合です。

 

申請方法

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担が、1か月に一定額(自己負担限度額)を超えた時は、下記のものを持参の上、役場住民生活課国民健康保険係の窓口で申請して下さい。

・国民健康保険証

・印鑑

・お手続きに来る方の身分証明書(マイナンバーカード、運転免許証等)

・世帯主の預金口座情報がわかるもの(通帳、キャッシュカード等)

・高額療養費に該当する月のすべての医療機関等の領収証

 

注意事項

この申請は、代金を支払った日の翌日から2年経過すると時効によって権利が消滅しますのでご注意下さい。