保険給付

保険給付

住民生活課 国民健康保険係
熊石総合支所 住民サービス課

■国民健康保険で受けられる給付

  こんなとき 給付を受けるのに必要なもの 給付





病気、けが、歯の治療 医療機関の窓口へ保険証を提示します 診療費の7割(就学前までは8割)が保険から支払われます。
残りの3割(就学前までは2割)を医療機関の窓口でお支払いください。
※災害等の特別な理由により支払いが困難な場合、減免若しくは徴収猶予を受けられる場合があります。
入院中の食事代 限度額適用・標準負担額減額認定証または標準負担額減額認定証 世帯の所得状況によって、医療機関の窓口でお支払いになる金額が異なります。
下記の金額は自己負担となり、残りは保険から支払われます。
一般(下記以外の人) 1食につき360円
住民税非課税世帯
(70歳以上の場合は低所得者)
90日以下の入院 1食につき210円
90日を超えた入院 1食につき160円
70歳以上で低所得者 1食につき100円
世帯の所得状況の判定は高額療養費のものと同じです。
※これら食事に係る負担額は、高額療養費の対象となりません。



もの
旅行中の急病などやむを得ない理由で、保険証を提示できなかったとき 診療内容証明書・領収書・保険証・印鑑・振込先金融機関の通帳 左記の書類等を持参して窓口にお越しください。
保険診療分の7割(就学前までは8割)が払い戻されます。
2年を経過しますと、時効により請求できませんので、ご注意ください。
コルセットなどの補装具をつくったとき 医師の診断書(同意書)・領収書・保険証・印鑑・振込先金融機関の通帳
マッサージ、はり、灸などを医師が必要と認めたとき 医師の同意書・保険証・印鑑・領収書・振込先金融機関の通帳
移送費(入院、転院など) 医師の意見書・保険証・印鑑・領収書・振込先金融機関の通帳
高額療養費 領収書・保険証・印鑑・世帯主の振込先金融機関の通帳 高額の一部負担金を支払ったときは、申請により限度額を超えた額が払い戻されます。(時効2年)
出産育児一時金 保険証他 ※詳細は下記参照 42万円
葬祭費 保険証・印鑑・振込先金融機関の通帳 3万円



■高額療養費について


 <制度のあらまし>
    病院の窓口で支払った医療費の自己負担が、1カ月に一定の額(自己負担限度額といいます。)を超えたときは 、
    あとでその超えた額が国民健康保険から高額療養費として、世帯主に対して支給されます。

   また、限度額適用認定証等を病院の窓口に提示することで自己負担限度額までを支払えばよい制度があります。
   (入院時の食事代・差額ベッド代などは含めません。)
    ただし、保険税の滞納がある場合、利用できない場合があります。
   あらかじめ国保窓口に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請してください。

高額療養費算出にあたっての自己負担額の計算方法

1. 暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
2. 1つの病院、診療所ごとに計算します。
3. 同じ病院でも歯科のある場合、歯科は別計算します。(70歳以上の方は合算します)
4. 入院と通院は別計算します。(70歳以上の方は合算します)
5. 処方せんにもとづく薬局での自己負担は、病院の自己負担と合算して計算します。
6. 保険診療の対象とならない差額ベッド代などは含めません。
7. 入院中の食事負担(標準負担額)は含めません

 <世帯合算制度について>
    家族が病気などで、同じ月に、自己負担が21,000円以上の方が2人以上いるときは、それぞれの自己負担を合算して
   自己負担限度額を超えた額が、高額療養費として支給されます。また、1人の方が2つ以上の病院にかかり、自己負担が
   それぞれ21,000円以上となったときも、同じように合算されます。




 <限度額の計算方法>
   70歳未満と70歳以上75歳未満では限度額が異なります。
   なお、75歳以上の人は長寿医療制度(後期高齢者医療制度)に移行します。
   1.70歳未満の人の場合
   2.70歳以上75歳未満の人の場合
   3.70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合


 1.70歳未満の人の場合

    同じ人同じ月内同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
     <原則として個人単位で計算しますが、世帯合算制度の適用となる世帯は合算して限度額を計算します>

世帯の所得状況※1

区分

自己負担限度額(1〜3回目)

4回目以降※2
901万円を超える

252,600円
   +(医療費−842,000円)×1%
(円未満端数は四捨五入)
140,100円

600万円を超え

901万円以下

167,400円
   +(医療費−558,000円)×1%
(円未満端数は四捨五入)
93,000円

210万円を超え

600万円以下

80,100円
   +(医療費−267,000円)×1%
(円未満端数は四捨五入)
44,400円

210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

57,600円 44,400円
住民税非課税世帯

35,400円 24,600円
  • ※1 所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額のことをいいます。
  • ※2 高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12ヵ月に4回以上あるときは、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。
  •  

 2.70歳以上75歳未満の人の場合

     外来(個人単位)の限度額と入院(世帯単位)の限度額が、下表のとおり異なります。

世帯の所得状況

自己負担
割   合

自己負担限度額(月額)

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

外来+入院
(世帯単位)
の4回目以降※1
一般 1割・2割※2 12,000円 44,400円
44,400円
現役並み所得者 3割 44,400円 80,100円
   +(医療費−267,000円)×1%
(円未満端数は四捨五入)
44,400円
低所得者 1割・2割※2 8,000円 24,600円 24,600円
低所得者 1割・2割※2 8,000円 15,000円 15,000円
  • ※1 高額療養費に該当する月が、その月を含めて過去12ヵ月に4回以上あるときは、4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。
    ※2 平成26年4月2日以降に70歳になる方は、自己負担割合が2割となります。
  •  
  •  
  • ○世帯の所得状況について
        現役並み所得者
           ・同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。
            ただし、その該当者の収入の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満であると申請した場合は、 「一般」の区分になります。

        
        低所得者
           ・同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人(ただし低所得者に該当する人は除きます)。

        低所得者(下記の条件を同時に満たす世帯が対象です)
           ・同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
           ・世帯全員の各所得が必要経費、控除(年金の収入は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

        一般
           ・上記のいずれの区分にもあてはまらない人

    3.70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合
    70歳未満の人と70歳以上の人では、自己負担限度額の計算方法が異なるため、70歳未満の人と70歳以上の人がいずれもいる世帯は次のように3つの段階に分けて高額療養費を計算します。
    • 70歳以上の人の外来分の自己負担を個人ごとに上の〔70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額「外来(個人単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
    • 70歳以上の人の外来分と入院分を合わせた自己負担を世帯ごとに上の〔70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額「外来+入院(世帯単位)」〕の自己負担限度額を適用して計算します。
    • 70歳未満の人を含めた世帯全員の自己負担を上の「70歳未満の方の自己負担限度額」を適用して計算します。
       <その他疾病・合算制度について>
         ・厚生労働大臣が指定する特定疾病
         ・高額医療、高額介護合算制度
           医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、上記とは別に自己負担限度額が計算されます。

高額介護合算療養費について
  
同一世帯において、8月から翌年7月までの1年間の国民健康保険と介護保険による自己負担額の合計(高額療養費として払い戻された額、保険診療外の費用や入院中の食事療養標準負担額等は除く)が、高額介護合算療養費限度額を超える場合、申請により超えた額が高額介護合算療養費として払い戻されます。


【70歳未満の人】

 世帯の所得区分

区分

平成26年8月〜

平成27年7月

平成27年8月以降
901万円を超える

   176万円

 212万円

600万円を超え

901万円以下

 135万円

 141万円

210万円を超え

600万円以下

    67万円

    67万円

210万円以下

(住民税非課税世帯を除く)

63万円

60万円

住民税非課税世帯

       34万円

    34万円


【70歳以上75歳未満の人】

所得区分

限度額

現役並み所得者

67万円

一般

56万円

低所得者

31万円

低所得者

19万円

※世帯区分は、高額療養費と同じです。   

■75歳到達月の医療費の自己負担限度額の特例(平成21年1月から)

       平成21年1月から、75歳到達月の医療費の自己負担限度額に特例が適用されます。
   到達日前後の一月の自己負担限度額を同額とするために、誕生日前の医療保険と誕生日後の長寿医療制度
      における医療費の自己負担限度額が本来額の2分の1となります。
自己負担限度額の表 

    

■出産育児一時金について
加入者が出産したとき(妊娠12週以上の死産も含む)には、出産育児一時金が支給されます。


・支給額について
 子ども1人につき42万円です。
 ただし、平成21年1月1日から平成21年9月30までの出産の場合は38万円、平成20年12月31日以前の出産の場合は35万円となります。
また、産科医療補償制度未加入の医療機関で出産した場合、在胎週数22週未満で出産した場合は42万円が39万円に、38万円が35万円になります。
(産科医療補償制度は平成21年1月から実施されたため、平成20年12月31日以前の出産は35万円で変わることはありません。)


・出産育児一時金の直接支払制度について
平成21年10月から出産育児一時金の直接支払制度が始まりました。
この制度は、被保険者の方が医療機関で手続きすることにより、八雲町国保から医療機関に直接、出産育児一時金が支払われる制度です。これにより被保険者の方は、出産費用から出産育児一時金を引いた残りの額を医療機関に支払うだけですむこととなり、まとまった費用を事前に用意する必要がなくなりました。


(1)直接支払制度を利用する場合
出産予定の医療機関に保険証を提示し、直接支払制度に関する合意文書に署名します。役場への申請は必要ありません。ただし、出産費用が出産育児一時金の額を下回った場合は、申請により差額分が世帯主に支給されるため、次のものを持参して役場で手続きを行う必要があります。(対象者へは後日、差額が発生している旨の勧奨通知を送付致します。)
 〔申請に必要なもの〕
   保険証、母子手帳、世帯主の預金口座番号のわかるもの、印鑑
   医療機関から交付される直接支払制度に関する合意文書の写し
   医療機関から交付される出産費用の領収・明細書の写し


(2)直接支払制度を利用しない場合
出産予定の医療機関に保険証を提示し、直接支払制度を利用しない旨を申し出ます。退院時に出産費用の全額を医療機関に支払い、後日、役場に出産育児一時金の申請を行います。
 〔申請に必要なもの〕
   保険証、母子手帳、世帯主の預金口座番号のわかるもの、印鑑
   医療機関から交付される直接支払制度に関する合意文書の写し(直接支払制度を利用しない場合も交付されます)
   医療機関から交付される出産費用の領収・明細書の写し


・直接支払制度の猶予措置について
10月から直接支払制度が実施されておりますが、国での検討の結果、当面の準備が整わない医療機関については、例外的に平成22年3月まで制度の適用を猶予することとなりました。
直接支払制度を利用できるかどうかは、出産予定の医療機関に直接ご確認願います。


・最近まで他の健康保険に加入していた方について
全国健康保険協会管掌健康保険(旧政府管掌健康保険)、健康保険組合、共済組合等に被保険者本人として1年以上加入していた方が、その保険をやめてから6ヶ月以内に出産した場合は、加入していた保険から支給を受けることができます(その場合、国保から出産育児一時金は支給されません)。


・委任払制度の廃止について
直接支払制度の実施に伴い、委任払制度は、平成21年9月30日をもって廃止となりました。


■死亡したとき
加入者が死亡したとき、葬祭を行った方(喪主または施主)に葬祭費を支給します。

○支給額:3万円
○申請に必要なもの
 ・保険証
 ・会葬はがきや葬儀の領収書など喪主または施主の氏名が確認できるもの
 ・喪主または施主の預金口座番号のわかるもの
 ・印鑑


■注意事項
 各種給付金(出産育児一時金、葬祭費など)の申請は、2年以内に行わないと時効によって権利が消滅しますのでご注意ください。


■保険で診療を受けられない場合
1.普通分娩、健康診断、予防接種、美容整形など、病気でない場合。
2.けんか、飲酒によるケガ、犯罪行為などで起きたケガ。
3.交通事故の場合や仕事上の病気やケガで労働基準法、労災保険法の適用を受ける場合は、一定の制限がありますので事前に役場へ申し出てください。

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